แบบประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรค

ส่วนที่ 1: แบบสอบถามผู้มีอาการเสี่ยง

1. ไอเกิน 2 สัปดาห์

มี ไม่มี

2. ไอเป็นเลือด

มี ไม่มี

3. มีไข้ต่ำๆ ตอนบ่าย

มี ไม่มี

4. น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ

มี ไม่มี

5. เบื่ออาหาร

มี ไม่มี

6. เหงื่อออกตอนกลางคืน

มี ไม่มี

ท่านคือกลุ่มเสี่ยงดังต่อไปนี้ ใช่ หรือ ไม่ (ใช่ = 3 คะแนน, ไม่ใช่ = 0 คะแนน)

ผลประเมินจากอาการ:

ผลประเมินจากกลุ่มเสี่ยง:

ระดับความเสี่ยงรวม: